Onemocnění způsobené streptokoky. Nejvýznamnějším patogenem je Streptococcus pyogenes ze skupiny A. Infekce má ubikvitérní charakter, zdrojem nákazy je člověk nemocný, rekonvalescent nebo asymptomatický nosič a nákaza se přenáší přímým stykem kapénkovou infekcí. Inkubační doba je 1–3 dny (maximální rozpětí 12 hodin – 7 dnů). Vlastní onemocnění lze rozdělit na primární infekci, sekundární hnisavé komplikace a pozdní sterilní následky. Primárními infekcemi jsou streptokoková angína, spála, infekce kůže a ran a vulvovaginitida.

Streptokoky se rozdělují podle antigenních vlastností do více než 20 skupin, které jsou označeny velkými písmeny (A–V). Pro lidská onemocnění je nejvýznamnější Streptococcus pyogenes ze skupiny A. Některé složky tohoto mikroorganismu jsou antigenně příbuzné určitým lidským tkáním, což se může uplatňovat v patogenezi následků streptokokové nákazy. Streptokoky produkují řadu extracelulárních produktů, z nichž nejvýznamnější je erytrogenní toxin (pyrogenní exotoxin), který má 3 antigenní typy (A–C). Dalšími produkty jsou streptolysin O, streptokináza a streptodornáza.

Infekce má ubikvitérní charakter, zdrojem nákazy je člověk nemocný, rekonvalescent nebo asymptomatický nosič a nákaza se přenáší přímým stykem kapénkovou infekcí. Inkubační doba je 1–3 dny (maximální rozpětí 12 hodin – 7 dnů). Vlastní onemocnění lze rozdělit na primární infekci, sekundární hnisavé komplikace a pozdní sterilní následky. Primárními infekcemi jsou streptokoková angína, spála, infekce kůže a ran a vulvovaginitida.

STREPTOKOKOVÁ ANGÍNA (TONZILOFARYNGITIDA)

Největší incidence onemocnění je v předškolním a školním věku, v kojeneckém a batolecím věku jsou streptokoková onemocnění vzácná a exsudativní tonzilofaryngitidu u malých dětí vyvolávají především adenoviry. Typickým nálezem je náhlý začátek s horečkou, někdy s bolestmi břicha, tonzily jsou zduřelé, šarlatově rudé, někdy se žlutobělavými povláčky. Submandibulární uzliny jsou zduřelé a bolestivé. Komplikací může být zánět středouší. Angína i bez léčby do týdne odezní. U neléčené angíny mohou být časné hnisavé komplikace (peritonzilární absces aj.) nebo pozdní sterilní komplikace (revmatická horečka či nefritida). Lékem volby je penicilin, v dávce 500 mg každých 6 hodin, nebo 750 mg každých 8 hodin. Při přecitlivělosti k betalaktamům jsou alternativou makrolidy.  Ozalidy jsou pro dlouhý poločas nevhodné. Diferenciální diagnóza je uvedena v hesle Angína.

SPÁLA (SCARLATINA)

Onemocnění je kombinací streptokokové angíny a spálové vyrážky. Nemoc postihuje převážně děti mezi 3. a 10. rokem. Inkubační doba je 2–6 dnů, ranná spála má inkubační dobu kratší. Vstupní branou infekce je nosohltan, vzácně i poraněná kůže. Začíná angínou, ke které se po 24 hodinách přidává vyrážka s typickou predilekcí v podpaží, v loketních jamkách, v tříslech, na podbřišku a vnitřních stranách stehen, v podkolenních jamkách, v ohybech, místy s drobnými petechiemi (Pastiasův příznak) a dalšími příznaky: erytém v obličeji s cirkumorálním výbledem (Filatovův příznak), drobné bílé papulky na posledních článcích prstů a ušních boltcích (Šrámkův příznak), malinovitý jazyk, bílý dermografismus, drsná „husí“ kůže. Průběh spály je v současné době velmi příznivý, angína bývá jen katarální. Lékem volby je prokain PNC G v dávce 0,6–1,2 mil. IU nitrosvalově po dobu 5 dnů s následnou aplikací benzatin-penicilinu (Pendeponu) v dávce 0,6–1,2 mil. IU nitrosvalově. Méně vhodný je V-penicilin.. U dospělých a dětí nad 8 let se podává v dávce 0,8 mil. IU (500 mg) každých 6 hodin nebo 1,2 mil. IU (750 mg) každých 8 hodin po dobu 10 dnů. Alternativou penicilinu u osob s přecitlivělostí jsou makrolidy v běžné dávce. Podle závažnosti průběhu izolujeme pacienta doma nebo na infekčním oddělení po dobu 6 dnů. Dalších 10–14 dní je pozvolná rekonvalescence. Na konci této doby je pacient vyšetřen se zaměřením na srdce, klouby a ledviny, laboratorně se provede sedimentace erytrocytů, vyšetření moči, případně EKG. Dodržování léčebného režimu je důležité právě z hlediska prevence pozdních sterilních komplikací.
Podobné kožní projevy mohou vyvolat i jiné mikroorganismy: stafylokoky, Arcanobacterium haemolyticum, Mycoplasma pneumoniae, některé viry (adenoviry, enteroviry), scarlatiniformní vyrážku je možné vidět někdy před výsevem varicely, u Kawasakiho nemoci, syndromu toxického šoku, ale také u alergických exantémů, kde je však většinou predilekce na extenzorových stranách končetin.

KOŽNÍ A RANNÉ INFEKCE (PYODERMIE)

Sem se řadí: impetigo, erysipel, ektyma a celulitida.

Impetigo může být primární streptokokovou infekcí, zejména u osob v podmínkách se sníženou hygienickou úrovní, nebo sekundární u jiných dermatóz (atopický ekzém, varicela, svrab). Mikrotrauma umožní průnik agens do epidermis, kde se tvoří puchýř, který se hnisavě kalí a poté zasychá v žlutohnědé krusty. Nachází se nejčastěji na obličeji, končetinách či vlasaté části hlavy. V diferenciální diagnostice je třeba zvažovat stafylokokové impetigo, herpes simplex a varicelu. Vzhledem k vysoké infekciozitě a možným pozdním komplikacím se podávají celkově antibiotika s režimem jako u spály.

Erysipel (viz samostatné heslo).

Ektyma je streptokokový zánět kůže, který nezůstává jen na povrchu. Tvoří se tmavá krusta, pod kterou kůže nekrotizuje až do podkoží. Vřed se špatně hojí. Onemocnění se vyskytuje častěji u oslabených jedinců. V terapii použijeme parenterální penicilin.

Celulitida je zánět měkkých podkožních tkání, který vzniká nejčastěji na poraněné kůži. Zánět se rychle šíří, je provázen lymfangoitidou a regionální lymfadenitidou. Kůže je zarudlá, teplá a bolestivá. V podkoží se mohou vytvářet abscesy a proces, který je doprovázen celkovými příznaky (horečka, zimnice, cefalea), se může šířit až k fascii a mít gangrenózní charakter (nekrotizující fasciitida). Zánět je často vyvolán smíšenou bakteriální flórou, proto vysoké dávky krystalického penicilinu kombinujeme s antibiotiky dle citlivosti. Nemocného se závažným průběhem vždy hospitalizujeme.

INFEKCE STREPTOKOKEM SKUPINY B

Streptokok skupiny B se označuje Streptococcus agalactiae. Mikrob někdy asyptomaticky kolonizuje nosohltan nebo konečník a bývá přítomen v pochvě asi 15 % těhotných žen. Za porodu se nákaza může přenést na novorozence. U 1 % infikovaných novorozenců vzniká invazivní infekce v podobě sepse, pneumonitidy nebo meningitidy. K postižení novorozence dochází častěji při předčasném, protrahovaném nebo horečnatém porodu. U rizikových těhotných s hrozícím předčasným porodem je vhodné provést po 35. týdnu gravidity kultivační vyšetření výtěru z pochvy a rekta. Onemocnění novorozence lze zabránit parenterální aplikací penicilinu či ampicilinu matce ihned po začátku porodu. V poslední době se streptokok B často izoluje jako příčina hnisavých zánětů (infekce měkkých tkání, osteomyelitida, artritida, pneumonie) u imunokompromitovaných osob např. s cukrovkou, jaterní cirhózou nebo zhoubným nádorem. Lékem volby jsou penicilinové přípravky podávané ve vyšší dávce než u nákaz vyvolaných streptokoky skupiny A.

Marie Staňková, Vilma Marešová, Jiří Vaništa
Převzato z
Repetitorium infekčních nemocí. Praha: Triton 2008.
http://www.tridistri.cz