Popis břišního tyfu
Břišní tyfus je celosvětově rozšířené závažné infekční onemocnění, postihující pouze člověka. V dávné minulosti bylo často zaměňováno s jinými onemocněními, při kterých také dochází k obluzení, z čehož je odvozen i jeho název (řecky tyfos= mlha, dým).
Jeho původcem je bakterie zvaná Salmonella enterica typhi, která patří do skupiny hlavních střevních patogenních (nemoc vyvolávajících) bakterií u člověka, i u divokých a domácích zvířat.
Paratyfy jsou tři samostatná onemocnění, kterých vyvolavatelem je také bakterie z rodu salmonella. U nás je nejčastější paratyfus typu B, typ A bývá pouze importován a paratyfus typu C bývá ve světě velmi vzácný, u nás se nevyskytuje.
Rizikové faktory břišního tyfu
Onemocnění se řadí mezi „nemoci špinavých rukou“, přenáší se tzv. fekálně-orální cestou. Nejvíce rozšířené bývá v krajinách s teplým klimatem, ve kterých bývá nízký hygienický standard, zejména v jižní Asii, v Africe, v Karibské oblasti a v Střední a Jižní Americe. Tyfus býval pravidelným průvodcem situací, při kterých docházelo k porušení základních hygienických pravidel (jako třeba války, nebo přírodní katastrofy). U nás proběhla zatím poslední tyfová epidemie po druhé světové válce, v roce 1945, téměř 10 000 lidí bylo tehdy nakažených tyfovou bakterií. Dnes je výskyt tyfu ve vyspělých krajinách vzácný, nejčastěji jde o případy zavlečeného tyfu u cestovatelů, nebo imigrantů.
Zdrojem nákazy je výlučně člověk - nemocný, nebo bacilonosič (což je člověk, který je nakažen, ale u kterého se onemocnění neprojevuje, a který bakterie trvale vylučuje ve svých sekretech a výměšcích).
Voda kontaminovaná výkaly nemocného se stává rezervoárem infekce a při jejím vypití dochází k přenosu infekce. Rovněž se tyfus může šířit z nedostatečně tepelně upravených potravin, které byli připraveny přímo z produktů infikovaných zvířat (které se taky nakazili pitím kontaminované vody), nebo byli nakaženy druhotně, tedy při kontaktu s kontaminovanou vodou.
Část bakterií vyvolávajících onemocnění je zničena kyselou žaludeční šťávou, no ty, které přežijí, se dostanou do tenkého střeva, kde procházejí jeho výstelkou do lymfatické tkáně. Tam se množí a následně jsou lymfatickou i krevní cestou rozneseny po celém těle. Následně se udržují a nadále množí především v lymfatických uzlinách, ve slezině a v játrech.
U paratyfů jsou rizikové faktory stejné, někdy se ale objevují jako nemoci z povolání u pracovníků mikrobiologických laboratoří.
Prevence břišního tyfu
Jako prevenci vzniku onemocnění je nutné dodržovat základní hygienická pravidla, zejména v oblastech s výskytem této nemoci. Jedná se o striktní dodržování osobní hygieny, hlavně důkladné mytí rukou po použití toalety a před jídlem. Turisti v rizikových krajinách by měli pít pouze balenou, nebo převařenou vodu, neměli by používat do nápojů kostky ledu. Také stravování se v různých pouličních zařízeních může cestovateli přivodit vznik tyfu, proto se doporučuje jíst pouze v místech, které mohou zaručit vysoký hygienický standard.
V oblasti kde břišní tyfus propukl, je nutné kromě těchto pravidel dodržovat také základní protiepidemická opatření. Jedná se hlavně o zabezpečení nezávadné pitné vody, o separaci a likvidaci lidských exkrementů a odpadu- například zasypáváním chlorovým vápnem. Je taktéž nutná izolace nemocného a také se musí provádět dezinfekce všech povrchů a předmětů, se kterými mohl přijít do styku.
Před vycestováním do krajin se špatnými hygienickými podmínkami, a také u osob, které trpí sníženou tvorbou žaludeční šťávy, nebo užívají léky ke snížení její kyselosti (antacida), se doporučuje provést očkování. Doporučuje se hlavně v těch případech, kdy se cestovatel bude zdržovat v přírodě nebo na venkově, kde nemají možnost vybrat si místo stravování, a také v oblastech s dalekou dostupností lékařské péče.
V současnosti jsou k dispozici dva druhy očkovacích látek. Jedna se užívá ve formě kapslí, které se podávají celkem čtyři, ve schématu 0-2-4-6 dnů. V případě potřeby je možné provést přeočkování po pěti letech, a to opět čtyřmi kapslemi.
Druhý typ vakcíny se aplikuje injekcí do svalu. Tu je nutno provést minimálně dva týdny před odjezdem a je možné ji opakovat každé dva roky. Tato vakcína je v současnosti doporučována, protože zvyšuje imunitu vůči vzniku onemocnění na přibližně tři roky.
Preventivní očkování je možné vykonat také u členů rodin, ve kterých se vyskytuje nosičství bakterií.
Očkování však zabezpečuje pouze částečnou imunitu vůči vzniku onemocnění, v žádném případě nesmí nahradit zvýšenou hygienu a důkladnost při výběru stravy a vody!
Příznaky břišního tyfu
Inkubační doba (od nakažení k projevení se prvních příznaků onemocnění) je u břišního tyfu 7-21 dní, obvykle 14. Při neléčení trvá nemoc 4 týdny. Břišní tyfus se začíná projevovat náhlým nástupem vysoké horečky (39-40˚C) se zimnicí, nechutenstvím, nevolností, kašlem, pacient postupně chátrá. Pacient může být v horečce agresivní, snaží se utéct z postele, nebo naopak, je schvácen a podřimuje. K horečce se přidá trvalá bolest hlavy (od toho vznikl také starý český název pro onemocnění - hlavnička). Při pohledu na pacienta vidíme, že má suchou bledou kůži, oschlý jazyk pokrytý hnědým povlakem, který se čistí od hrotu ve tvaru písmena V nebo W. Také na dásních a zubech má pacient hlenový povlak. Jelikož se bakterie množí ve střevech pacienta, jeho břicho je lehce vzedmuté, může být citlivé na dotek, hlavně v pravém podbřišku. Asi u poloviny nemocných dochází také ke zvětšení jater a sleziny, také v důsledku množení se bakterií. Některým nemocným se na kůži břicha objeví začátkem druhého týdne onemocnění růžové skvrnky (tyfová rozeola). Průjem nebývá většinou přítomen, spíš zácpa, je také přítomna nízká frekvence srdeční akce. Ve čtvrtém týdnu vysoké horečky poklesnou, pacient se ,,probouzí“, má hlad a žízeň a nový zájem o okolí.
U dětí onemocnění probíhá urychleně, a u starých lidí je často komplikováno přidruženými obtížemi.
U některých nemocných dochází po 30 dnech k opakování onemocnění, se stejnými, ale urychlenými příznaky.
2-5% nemocných, hlavně ženy ve středním věku s předchozími žlučníkovými potížemi, se stává nosiči onemocnění. Znamená to, že se u nich již příznaky onemocnění neobjevují, ale v jejich žlučníku nadále žijí salmonely, které se stolicí vylučují a mohou tak být nebezpečni pro své okolí.
Paratyfus typu A se projevuje jako lehce až středně těžce probíhající břišní tyfus, může také vyvolávat i stejné komplikace, které u tohoto onemocnění ale bývají méně časné. Častější jako u tyfu ale bývá návrat onemocnění, ke kterému dochází hlavně při nedodržení terapie.
Paratyfus B se může vyskytovat ve dvou formách - tyfoidní nebo gastroenterické. Tyfoidní forma se, podobně jako tyfus, projeví hlavně horečkou, která mívá větší denní kolísaní než tyfová horečka. Příznaky jsou velmi podobné jako u břišního tyfu, liší se akorát přítomností oparu na rtech, a také zrychlenou frekvencí akce srdeční.
Gastroenterická forma se projeví již po několika hodinách po nakažení vodnatými, někdy zeleně zbarvenými průjmy, bez příměsi hlenu a krve.
Projevům paratyfu C dominuje horečka a zánět dýchacích cest, u tohoto onemocnění nedochází ku postižení trávícího traktu.
Léčba břišního tyfu
Břišní tyfus i paratyfy se prokazují kultivačním vyšetřením (vypěstováním původce onemocnění ze vzorku) stolice, moči, krve, také kloubní tekutinou, nebo hnisem. Také se užívá takzvané Widalovy reakce, kde se v séru pacienta stanovuje přítomnost protilátek vůči antigenům bakterie.
Břišní tyfus se léčí antibiotiky, hlavně chloramfenikolem. Důležité je zahájit léčbu čím dřív, pokud ještě pacient není vyčerpán dlouhotrvajícími horečkami, předchází se tak vzniku komplikací.
Pacientovi se podává také i podpůrná léčba - to znamená prevence vzniku proleženin, dostatečné zavodnění pacienta, a zvýšený přívod vitamínu C a skupiny B vitamínů.
U bacilonosičů ale antibiotická léčba k vyléčení často nestačí, obvykle musí podstoupit operační vyndání žlučníku (cholecystektomii).
Jak si mohu pomoci sám
Nemocný bývá během léčby izolován na infekčním oddělení nemocnice, především proto, aby nedošlo k ohrožení okolí. Má nařízen klid na lůžku, a také ještě v době po vyléčení je mu doporučováno vyhýbat se přílišné tělesné námaze - hrozí totiž prasknutí zvětšené sleziny.
Do domácího léčení může být propuštěn až po prokázání, že není bacilonosič, což se vyšetřuje přítomností bakterií ve vzorcích moči a stolice. Celková doba trvání práceneschopnosti bývá běžně 6-8 týdnů.
Komplikace břišního tyfu
V současnosti, při správně a včas léčeném břišním tyfu, je vznik komplikací vzácný. Dříve ale bylo celkem časté (až u 10% nemocných) krvácení ze střeva, a to v důsledku množení se bakterií v jeho stěně, které vedlo ke vzniku vředů. Krvácení ze střeva se projevuje kašovitou, dehtovitě černou stolicí. Někdy může být stěna střevní tak oslabená množícími se bakteriemi, až praskne, což vyvolá vylití se střevního obsahu do dutiny břišní a zánět pobřišnice (peritonitidu).
Peritonitida je velmi závažný stav, protože bakterie normálně se nacházející ve střevě proniknou do krevního oběhu a vyvolají sepsi- tedy celkovou obrannou reakci organismu na jejich přítomnost. Sepse vyústí do vzniku septického šoku s multiorganovým selháním, které bývá fatální.
Mezi další, vzácné, komplikace patří zánět kostní dřeně (osteomyelitida), který je lokalizován hlavně v žebrech a v dlouhých kostech. Tento zánět se může projevit až po delším čase od vzniku břišního tyfu, jenom zřídka se vyskytuje bezprostředně po vypuknutí onemocnění.
Také při tyfu může vzniknout zánět srdcového svalu (myokarditida), který se projevuje střídaním pomalé frekvence akce srdeční se záchvaty rychlé. Mezi její další projevy patří dušnost- tedy pocit nedostatku vzduchu, již při malé námaze, tlak na prsou a úzkost.
Salmonely jsou schopny také toxicky poškodit centrální nervový systém, který zanechává doživotní důsledky v podobě tyfové psychózy.
Zejména u lidí s vleklým zánětem žlučníku jiného původu, se může také vyvinout tyfová cholecystitida, která má často za důsledek vznik bacilonosičství.
Po proběhlém onemocnění, hlavně když se začal léčit pozdě, může dojít k vypadání vlasů a vzniku plešatosti (alopecii). Ta je však dočasná, vlasy po vypadání opět dorostou.
U dlouhodobě ležících, imobilních pacientů mohou na částech těla, které jsou vystaveny největšímu tlaku (hýždě, paty), vytvořit proleženiny, neboli dekubity. Také je u nich zvýšené riziko vzniku zápalu plic, který výrazně komplikuje již tak dost závažné onemocnění.
U paratyfů hrozí vznik stejných komplikací jako u tyfu, bývají ale mnohem méně časté.
Zdroj: www.vitalion.cz
Tularémie – zaječí nemoc
Tularémie je celosvětově se vyskytující akutní infekční onemocnění způsobené bakterií Francisella tularensis. Jedná se o mikroba ve tvaru tyčinky, který proniká přímo do buněk imunitního systému. Na člověka je tularémie přenosná přímým kontaktem s volně žijícími zvířaty, nejčastěji zajíci či klíšťaty. Na významu získává zejména v podzimních měsících v době zemědělské sklizně, honů.
Výskyt tularémie dříve a dnes
Tularémie byla poprvé popsána před první světovou válkou v oblasti Tulare v USA. Ve dvacátých letech minulého století Edward Francis izoloval tuto bakterii z lymfatických uzlin nemocných lidí. Tularémie se pravděpodobně vyskytovala celosvětově již dlouho předtím, avšak vzhledem ke klinickým příznakům bývala zaměňována za mor. Příkladem mohou být „morové" epidemie v jižním Rusku ve 2. polovině 19. století.
V ČR se popisují epidemie tularémie od konce 30. let minulého století, nejčastěji v souvislosti manipulace s nakaženými zajíci. Pouze v 50. - 70. letech výrazně převážily plicní formy (více viz níže) při profesionálních nákazách zemědělců, cukrovarníků. V 70. letech proběhla epidemie tularémie u klientů a zaměstnanců jednoho domova důchodců pravděpodobně po požití moštu z neomytých jablek.
V současnosti je největší výskyt této nemoci dlouhodobě na jižní Moravě, dále v jižních a západních Čechách. Naopak v severní části ČR se prakticky nevyskytuje. V posledním desetiletí je u nás hlášených průměrně 65 případů za rok, tedy výrazně méně než v předchozích letech. Přírodní ohniska tularémie (viz níže) v České republice však stále existují a epidemie se pravděpodobně budou cyklicky opakovat jako v minulosti v závislosti na přemnožení drobných hlodavců.
Přírodní ohniskovost
K pochopení koloběhu infekce tularémie si nejprve vysvětlíme pojem přírodní ohniskovost. Bakterie Francisella tularensis se v přírodě vyskytuje v určitých oblastech, přírodních ohniscích. Franciselly infikují celou řadu obratlovců, nejčastěji zajíce a drobné hlodavce (na jižní Moravě často ondatry). Přenos mezi zvířaty se děje buď přímo kontaktem, exkrementy, nebo prostřednictvím vektoru – nejčastěji klíštěte.
Nemocné zvíře je malátné, ztrácí svou plachost, ostražitost a pohyblivost. Postupně na infekci umírá. U zajíců však může dojít k přechodu do chronického stadia, nemoc se neprojeví naplno. Takové zvíře je pak infekční pro ostatní dlouhou dobu, čímž je udržována nákaza v dané oblasti. V České republice jsou přírodní ohniska tularémie zejména na jižní Moravě, dále na Třebíčsku a Plzeňsku. Podezřelá zvířata jsou vyšetřována na přítomnost tularémie, při pozitivitě se v dané oblasti vyhlašuje přírodní ohnisko na minimálně dva roky.
Přenos tularémie
Přenašečem mezi zvířaty i na člověka je nemocný zajíc či drobní obratlovci, bakterii přenášejí i klíšťata či další krev sající hmyz. Člověk se nakazí nejčastěji přímým kontaktem s nemocným zvířetem (i uhynulým), vdechnutím jeho exkrementů, požitím nedostatečně upraveného masa, infikovanou vodou ze studánky, od klíštěte. V části případů dochází také k nákaze prostřednictvím domácího zvířete nakaženého od divoce žijícího, to se stává zejména na venkově, kdy se mohou pohybovat mezi divoce žijícími (např. krávy, králíci krmení trávou z neoplocené louky apod.). Tularémie u člověka propuká nejčastěji v létě a na podzim. Typický nemocný je myslivec zpracovávající maso nakaženého zajíce, v minulosti to byl také pracovník cukrovaru či zemědělec nepoužívající ochranné pomůcky.
Tularémie - příznaky
Projevy tularémie jsou rozmanité dle způsobu průniku bakterií do organismu. Inkubační doba (od nákazy do projevů nemoci) je 3 - 10 dní, poté nemoc propuká s různými projevy dle místa průniku do těla člověka. Společným ukazatelem je zduření příslušných lymfatických uzlin jako snaha organismu vyrovnat se s probíhající infekcí. Všechny formy nemoci jsou provázeny bolestí v místě zánětu, horečkou a pocením, dále příznaky dle postižených jednotlivých orgánů – dušnost, kašel, průjmy (často krvavé), celkové příznaky sepse, poškození jater, ledvin, vzácně meningitida (zánět mozkových blan), endokarditida (zánět nitroblány srdeční). Pokud zánět v uzlinách nekrotizuje (tkáň se rozpadá a odumírá), může vzniknout mokvající vřed (v podpaží, na krku, před ušním boltcem), který poté připomíná dýmějový mor.
Formy tularémie dle průniku do organismu
Nejčastější je forma ulceroglandulární, kdy Franciselly vstoupí do kůže oděrkou či ránou při manipulaci s nakaženým zvířetem. V místě vstupu vznikne bolestivý vřídek a zduří spádové uzliny. K zánětlivému postižení oka a otoku spádových uzlin před ušním boltcem (okuloglandulární forma) dochází při vetření bakterií kontaminovanými prsty. Pokud jsou bakterie vdechnuty (např. seno kontaminované exkrementy postižených zvířat), projeví se nebezpečný zánět v plicní tkáni (thorakální forma). Při požití nedostatečně upraveného masa, infikované vody či mléka dochází k průniku Francisell do organismu v dutině ústní, oblasti mandlí (orofaryngeální, tonsiloglandulární forma) či ve střevech (tyfoidní forma). Tyfoidní forma je nejzávažnější, protože bakterie rychle pronikají krevním oběhem do celého těla a tak dochází k sepsi a selhávání životně důležitých orgánů.
Komplikace tularémie
Komplikace nemoci se odvíjí od včasnosti účinné antibiotické léčby a vnímavosti jedince k infekci. Nejčastěji mohou vzniknout u lidí s oslabenou imunitou či s přidruženou další chorobou. Mezi nejzávažnější komplikace patří krvavé průjmy, endokarditida při průniku bakterií do krve, meningitida, selhání životně důležitých orgánů. Při neléčené kožní formě může vzniknout absces (dutina s hnisem) v místě uzliny, který pak různě utlačuje okolní tkáně. V místě vstupu se může rozvinout nehojící se ranka, poté ošklivá jizva. U některých lidí přetrvávají déledobě malátnost či bolesti hlavy, nervozita, poruchy spánku. Onemocnění někdy přechází do chronicity, díky mírnějšímu podtypu bakterie Francisella tularensis se však u nás chronická stadia prakticky nevyskytují.
Tularémie - diagnostika
Podezření na tuto nemoc bychom měli získat při horečnatém infekčním onemocnění se zduřelými místními uzlinami v kombinaci s možnou manipulací se zvěřinou, pobytem v přírodním ohnisku či nákaze klíštětem v posledních 2 týdnech. Správně určit tularémii nebývá jednoduché, protože se na něj často zapomíná a nejvíce napoví právě údaj o možném kontaktu s nakaženým zvířetem.
Při klinickém vyšetření lékařem krom odpovídající anamnézy napoví vřed v místě vstupu, zduřené uzliny, nebo také závažná angína nereagující na běžná antibiotika. U tyfoidní formy využíváme ultrazvukové vyšetření, které odhalí zvětšenou slezinu a břišní lymfatické uzliny. K laboratorní diagnostice se nejčastěji používá sérologický průkaz antigenů a protilátek metodou ELISA či aglutinací. Nevýhodou je pozitivita nejdříve za 2 týdny od začátku nemoci, v některých případech až za 8 týdnů. Toto vyšetření je tedy nutno opakovat. Dále lze využít třídenní kultivace bakterií na speciálních půdách, jež je umožní vypěstovat a poté pozorovat. Ke kultivaci využíváme zejména vzorek tkáně z postižených lymfatických uzlin, ve sputu (vykašlaný hlen) či hemokulturách (kultivace krve) se zpravidla nepodaří tyto bakterie vypěstovat.
Léčba tularémie
K úspěšnému trvalému vyléčení tularémie je nutná antibiotická terapie. Nejčastěji podáváme doxycyklin po dobu 3 týdnů. Tuto delší dobu je dobré dodržet, protože jinak hrozí nevyléčení a nové vzplanutí choroby v budoucnu. Dále se dá užít dvojkombinace antibiotik (doxycyklin + streptomycin nebo gentamicin). Z novějších antibiotik se zkouší fluorochinolony a ciprofloxacin. Pokud je to nutné, využívá se chirurgická léčba k ošetření mízních uzlin – jejich incize a drenáž, které umožní odtoku odumřelých tkání a rychlejšímu hojení. Po prodělané tularémii mohou několik měsíců až rok přetrvávat malátnost, pocení, bolesti hlavy, zad, nervozita, poruchy spánku, poruchy potence. Přetrvávání těchto příznaků závisí na genetické výbavě jedince a včasnosti zahájení antibiotické terapie. Léčba těchto projevů je symptomatická.
Prevence tularémie a doporučení
O tularémii bychom se měli aktivně zajímat především pokud žijeme v přírodním ohnisku nebo máme mezi svými blízkými myslivce. Z vyhlášených ohnisek se ulovení zajíci nesmí využít k prodeji, pouze k domácí konzumaci za dostatečné tepelné úpravy. Při práci se zvěřinou důsledně dodržujte hygienická opatření, používejte ochranné rukavice a brýle. Maso je vhodné tepelně upravovat alespoň 10 minut při min. 70 °C. Při pobytu v přírodě se chraňte před klíšťaty a dalším hmyzem. Při setkání s podezřelým zajícem – krotký, malátný, vyhublý či uhynulý, je dobré se vyvarovat přímému kontaktu a upozornit místní mysliveckou organizaci. Při sběru ovoce podél silnic či na volně přístupných zahradách a sadech ho před konzumací důsledně omyjte vodou. Při práci v rizikovém provozu (např. zemědělství, v cukrovarech..) používejte ochranné pomůcky.
K prevenci onemocnění lze použít živou vakcínu, avšak k plošnému očkování v ČR se nehodí pro ekonomickou náročnost, střednědobý účinek (cca 8 let) a možnosti vyvolat aktivní onemocnění u vnímavých jedinců.
Zdroj: www.spektrumzdravi.cz
